До конца не понимая пока, как устроен мозг, люди, тем не менее, давным-давно научились слегка его «подстраивать» под свои нужды различными способами и постепенно учатся делать это всё лучше и лучше. В прошлом году XX2 ВЕК уже рассказывал о безмедикаментозных путях «тюнинга ума». Недавно опубликованный систематический постобзор1, подтвердивший действенность модафинила (ранее известного преимущественно как лекарство от нарколепсии) в качестве «умной таблетки», т. е. препарата, улучшающего внимание, интеллект, память и обучаемость, побудил вернуться к этой теме и взглянуть на неё с несколько иной стороны. Итак, какие сегодня известны лекарства для улучшения умственных способностей и насколько они действенны?
Рацетамы
Начнём с классики. Рацетамы и наиболее известный из них — пирацетам. Впервые синтезирован ещё в 1964 году бельгийцем Корнелиу Джурджа (Corneliu E. Giurgea), работавшем в компании UCB. В 1972 году его запустили в производство под торговой маркой «Ноотропил». С ним же связано и возникновение самого термина ноотропы (греч. νους — разум и τροπή — ворочу, мешаю, изменяю). Так было решено называть сам пирацетам и другие подобные препараты (на тот момент ещё неизвестные), которые улучшают интеллектуальные способности человека, но не оказывают побочных эффектов, характерных для психостимуляторов (психотропных веществ).
С начала 1970-х годов пирацетам остаётся самым известным ноотропом. Однако механизм его действия по сей день отчасти загадка. Не совсем понятно даже, работает ли он вообще. Считается, что он воздействует на АМРА-глутаматные рецепторы и тем самым улучшает обменные процессы в мозге, а, следовательно, и работу последнего. Много лет «Ноотропил» прописывают людям, перенёсшим черепно-мозговые травмы, инсульт, больным эпилепсией. При этом исследования показывают, что он более эффективен в деле снижения тревожности и лечения депрессии, нежели для улучшения памяти или в борьбе с иными когнитивными нарушениями. Однако в сочетании с сосудорасширяющими препаратами пирацетам вроде как способен кратковременно улучшать познавательные функции. В исследованиях отмечалось, что ноотропил также улучшает приток кальция в нервные клетки, однако полезность этой его способности сомнительна: излишек кальция может быть и вреден.2
Сейчас синтезировано до чёртиков производных пирацетама — нейрометаболических препаратов пирролидинового ряда. Все их вместе называют рацетамами. Фармакокинетика рацетамов неясна по сей день, как и способ действия самого пирацетама. Некоторые из них, например, леветирацетам, селетрацетам и бриварацетам, помогают при эпилепсии, снижают частоту припадков, обладают противосудорожным и противоконвульсивным действием, но влияют ли они хоть как-то на память, интеллект, умственную работоспособность — неизвестно.
Прамирацетам («Прамистар») достоин отдельного упоминания. Это производное пирацетама тоже действует непонятно как, но сильнее. Известно, что он имеет высокую степень сродства холину, из которого в организме синтезируется нейромедиатор ацетилхолин. То есть, вероятно, прамирацетам каким-то образом воздействует на холинергические рецепторы, улучшая передачу электрического импульса от нейрона к нейрону. Вопросы ещё остаются, ведутся исследования, но сообщается2, что пациентам с черепно-мозговой травмой препарат помогает от «когнитивного дефицита», а у здоровых людей прамирацетам улучшает внимание и обучаемость. Как и пирацетам, прамирацетам неплохо помогает от депрессии.
Ещё один рацетам — фенилпирацетам, он же — «Фенотропил», фонтурацетам. Разработан в России, в Институте медико-биологических проблем. Отличается от пирацетама наличием фенильной группы. Предполагалось, что это должно помогать ему лучше проникать через гематоэнцефалический барьер, но помогает ли, в самом деле, пока не выяснили. Тем не менее, как-то эта штука работает. Ещё в 2010 году проводилось исследование на 400 больных, перенёсших ишемический инсульт. 200 из них получили три курса фенотропила по 400 мг в день в течение года после инсульта. Восстановление неврологических функций и адаптация к повседневной деятельности у них была лучше, чем в контрольной группе.3 В 2013 году проводилось исследование фенотропила на животной модели в качестве антипсихотического препарата. Было показано, что он оказывает заметное антипсихотическое воздействие, при этом не вызывает, в отличие от большинства других нейролептиков, таких побочных явлений, как агрессия или сонливость. Также было отмечено положительное влияние на исследовательское поведение животных и их двигательную активность.4 Наконец, исследование 2015 года5 (тоже, к сожалению, пока на крысах, но зато на крысах-диабетиках) показало, что фонтурацетам не только улучшает процессы обучения и запоминания полученных навыков, но и благотворно влияет на состояние митохондрий в нейронах.
Дополнительный штришок: исследования на крысах6 показали, что фенотропил и прамирацетам способны оказывать ещё и жаропонижающее действие. А вот ноотропил — нет.
И ещё два рацетама: нефирацетам и ролипрам.
Нефирацетам усиливает активацию глутаматных NMDA-рецепторов, причём предположительно лучше действует в этой роли в комплекте с глицином. Последняя информация — результат недавних исследований.7 Пока нефирацетам вызывает у исследователей гораздо больше вопросов, чем вышеописанные ноотропы. Его действенность в качестве «умной таблетки» также чаще подвергают сомнению.
Ролипрам стоит среди рацетамов особняком. Его сейчас исследуют особенно активно (тоже, правда, в основном, на крысах), но интересен он исследователям не только как ноотроп: с его помощью, например, надеются лечить нейропатическую боль у раковых больных, проходящих химиотерапию, и вроде как у него есть для этого потенциал.8 Когнитивные функции (у крыс, больных диабетом)9 ролипрам вроде как тоже улучшает. Но пока исследования в самом разгаре.
Немного о личном опыте с рацетамами. Когда мне было лет 30, мне однажды неделю капали пирацетам внутривенно. После этого курса я чувствовал себя значительно лучше, рассудок стал яснее, а работоспособность выросла в разы. Однако, учитывая, что в то же время мне кололи внутримышечно витамины B6 и B12 (сомнительное мероприятие, но об этом позже), плюс, для того чтобы успевать каждый день в дневной стационар к определённому времени под капельницу, я был вынужден несколько упорядочить режим дня, не могу ручаться, что эффект был именно от пирацетама.
Ноотропил в таблетках и фенотропил я пил курсами неоднократно, сочетая их с поливитаминами, иногда наборами аминокислот, лецитином, рыбьим жиром (омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами), препаратами калия и магния, другими лекарствами и биодобавками. Иногда какой-то эффект ощущался, иногда нет. В конце концов я отметил для себя, что наличие или отсутствие этих рацетамов в моём личном «поддерживающем комплексе» если и влияет на что-то, то так несущественно, что, как тот летающий крокодил из анекдота, даже и незаметно. О других рацетамах, к сожалению, ничего от себя добавить не могу.
Витамины группы B, их соседи и бывшие одногруппники
Все витамины группы B играют активную роль в метаболических процессах организма. Так что для нормальной жизнедеятельности все они необходимы. При сбалансированной разнообразной диете все необходимые витамины мы получаем с пищей. Если сомневаетесь в том, что ваша диета сбалансирована, можете легко восполнить недостаток витаминов, принимая поливитаминный препарат. На рынке их тысячи — выбирай на вкус. Лично я для себя выбрал (на данный момент, там посмотрим) комплекс Man’s formula от компании PharmaMed. Это не джинса. Я, в самом деле, перепробовал бог знает сколько поливитаминов — от фармамедовского самочувствие реально улучшается, становлюсь живее и бодрее. Допускаю, что это эффект плацебо, не исключаю возможности особо удачной индивидуальной совместимости, но организм ощущает позитивный эффект как факт, и я с вами охотно этим фактом делюсь.
В плане же воздействия именно на мозги и нервную систему в целом обратим особое внимание на уже упоминавшиеся витамины B6 (это несколько веществ: в основном, пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин) и B12 (кобаламины, прежде всего — цианокобаламин).
Витамин B6 содержится в злаках, в гречке, в орехах, картофеле, капусте, томатах, клубнике, черешне, цитрусовых, бобовых, в мясе, рыбе и молоке, в яйцах, винограде и во многих других продуктах. Сложно представить, чем нужно питаться, чтобы лишить организм этого вещества.
Витамин B6 присутствует в организме во всех трёх своих основных формах, биологическая роль которых более или менее одинакова. Витамин B6 необходим для… если коротко, то для всего. Он и кофермент белков, участвующих в переработке аминокислот и усвоении белка, и непременный участник синтеза всех нейротрансмиттеров (ГАМК, серотонина, адреналина, норадреналина, аспарагиновой кислоты и др.), жирных кислот и гемоглобина, он необходим для нормального функционирования нервной системы и для того, чтобы эритроциты переносили кислород, а клетки снабжались глюкозой и кальцием.10 При недостатке витамина B6 нервная система сбоит, мозг устаёт, мышцы устают, всё устаёт, а потом начинает разваливаться. Первыми выпадают волосы. Потом всё остальное. До этого, конечно, доходит редко, но если чувствуете утомляемость, нервозность, если подскакивает давление — немного B6 лишним не будет. А вот много — может и быть. Правда, для того, чтобы B6 стало много, его надо поглощать уж в совершенно лошадиных дозах, неоднократно превышая дневную норму в сотни раз. Это не так уж просто, а потому встречается чаще всего при терапевтическом применении (большие дозы B6 назначают, например, при лечении эпилепсии и аутизма). Признаки гипервитаминоза витамином B6: нарушения чувствительности, боли по всему телу, могут отняться конечности, коротко это состояние называется полинейропатия. И это не просто симптомы — следствием передозировки пиридоксина может стать дегенерация нервных клеток с необратимой потерей сенсорных и моторных функций.11 Так что, если вы вдруг прочитали где-то, что витамин B6 полезен для мозга, добыли его ведро и подумываете это ведро употребить, чтобы стать умнее, всё же умнее будет этого не делать.12
С осторожностью надо относиться к витамину B6 беременным. Недавнее исследование (правда, на курах, но тем не менее) показало, что воздействие пиридоксина на формирующийся эмбрион может иметь тератогенные последствия: недоразвитие мышц и нервной системы.13
Витамин B12 способствует образованию эритроцитов, а также росту нервных клеток и вообще нервной деятельности. Кроме того, он катализирует превращение гомоцистеина в метионин. Почему это важно? Потому что гомоцистеин — одна из причин повреждений эндотелия, провоцирующих образование тромбов и атеросклеротических бляшек. Высокий уровень гомоцистеина повышает вероятность возникновения болезни Альцгеймера и старческой деменции. Зная это, многие считают, что приём витамина B12 может способствовать снижению уровня гомоцистеина, а следовательно — если не улучшению когнитивных способностей, то, как минимум, сохранению их на приличном уровне. Это заблуждение долгое время разделялось и многими врачами, которые прописывали B12 всем подряд пациентам, у которых наблюдались проблемы с памятью, нервные расстройства и т. п. Дело, однако, в том, что если мы регулярно едим хоть немного мяса, наш организм получает из него столько B12, сколько ему надо (особенно много кобаламинов в говяжьей печени). При этом дневная потребность в цианокобаламине у нас мизерная, от 0,9 до 3 мкг в день, а с повседневной пищей мы съедаем его не менее 5 мкг в сутки, то есть даже с запасом. Запас при этом просто выводится с экскрементами. И никакие дополнительные дозы не сделают наш ум острее, а память лучше. К сожалению. Проведённое в 2007 году в Тайбэе двойное слепое плацебоконтролируемое исследование показало, что дополнительные дозы витамина B12 не помогают и от болезни Альцгеймера. В течение 26 недель пациенты, страдающие этим недугом, получали поливитамин, содержащий B12, B6 и фолиевую кислоту. В результате не было замечено никаких статистически значимых различий в плане содержания гомоцистеина в организмах больных основной и контрольной групп.14
Говяжья печень — рекордсмен по содержанию витамина B12 среди пищевых продуктов.
Стоит ли вообще принимать витамин B12? Если вы регулярно едите мясо, то, в общем, незачем. В умеренных дозах это не навредит, но всё, что вы примете, просто отправится в унитаз. Подумать о приёме B12 стоит веганам (лактовегетарианцы вполне получают его из молочных продуктов) и людям, полностью сидящим на спортивном питании и подобных пищезаменителях. Проблемы с получением кобаламинов из мяса могут быть у хронических курильщиков. Им тоже не помешает глотать их в составе поливитамина. Необходим B12 в виде супплемента больным с недостаточной выработкой желудочного сока: их организм просто не сможет добыть витамин из мяса. И отдельно стоит озаботиться тем, у кого в желудке не вырабатывается так называемый внутренний фактор (фактор Касла, IF) — особое вещество, под воздействием которого кобаламин переходит в форму, способную всасываться в кишечнике. Потому что даже если вы принимаете B12 в таблетках, без поступающего из желудка фактора Касла он просто не попадёт в кровь. Так что при подобной проблеме нужно не просто принимать витамин в виде добавки, но добавка эта должна быть с содержанием готового внутреннего фактора.15 Другим решением могут быть инъекции витамина.
У витамина B6 есть интересное производное — пиритинол («Пиридитол», «Пиритиоксин», «Энербол», «Энцефабол» и множество других торговых наименований). Структурно это удвоенная молекула пиридоксина, содержащая дисульфидный «мостик». Его рекламируют как неплохой ноотроп, и не исключено, что он таковым и является. В далёком 1990 году Indian journal of experimental biology опубликовал результаты исследования, проведённого на белых крысах.16 Несчастные животные лишались питания ещё в утробах своих крысиных матерей. То есть, попросту беременных крыс очень плохо кормили. В результате зверушки родились с нарушениями памяти и очень плохой способностью к обучению. Родившихся, подросших и протестированных на предмет врождённой тупости крыс разбили на неравные группы и стали подвергать различным воздействиям. Одна из групп получала пиритинол. И именно она вышла в чемпионы. Вывод, сделанный исследователями: пиритинол может быть полезен в тренировке обучаемости и в преодолении дефицита памяти, вызванного недоеданием и прочими лишениями.
Потом проводились исследования и на людях, причём особенно часто на детях (даже на новорождённых). Так в 2003 году в «Журнале неврологии и психиатрии им. Корсакова» были опубликованы результаты наблюдения17 за группой из 94 пациентов-детей, страдающих синдромом Туретта (37 человек) и клещевым гиперкинезом (57). У всех наблюдались различные расстройства памяти, аудиомоторные нарушения, симптомы дисграфии и дислексии. 83 человека из них — наряду с базовой терапией (По-моему, это важный момент. — Д. Я.) — получали пиритинол (энцефабол). Отмечается, что в течение шести недель у всех 83 пациентов значительно улучшились память, внимание, различные практические функции.
Совсем недавно, в 2014-м, в BioMed Research International вышла статья, описывающая значительное положительное влияние комплексного воздействия пиритинола и винпоцетина на вязкость плазмы крови у пациентов 50—56 лет, что, по мнению авторов, должно позитивно сказываться на притоке крови к мозгу, её общей циркуляции и может помогать в лечении болезней, связанных с расстройством мозгового кровообращения.18
В общем, похоже, что препарат работает?
Многие так считают. Во всяком случае, он разрешён и показан к применению для лечения различных нервных расстройств, а также в качестве ноотропа в Австрии, Германии, Франции, Италии, Португалии и Греции. В России тоже. В журнале «Вопросы современной педиатрии» (2013 год, том 12, №4), в статье «Клиническое применение пиритинола в нейропедиатрии» напечатан обзор различных исследований пиритинола:
[…] в исследованиях последних лет подтверждены положительные эффекты фармакотерапии Энцефаболом у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, задержками психомоторного и речевого развития, дислексией и дисграфией, СДВГ, когнитивными нарушениями и трудностями обучения (в т. ч. при эпилепсии, хронических тиках и синдроме Туретта). Выраженное ноотропное действие препарата, включающее нейрометаболические, нейропротекторные, нейродинамические и другие механизмы, определяет возможности его широкого применения в нейропедиатрической практике.
Отдельно отмечена безопасность препарата, хотя и упомянуты побочные эффекты: бессонница, повышенная возбудимость, беспокойство, а также холестатический синдром.
Между тем авторы статьи, опубликованной ещё в 2004 году в BMJ, описывают шесть случаев тяжёлого, потребовавшего госпитализации пиритинол-индуцированного холестатического поражения печени у молодых ранее абсолютно здоровых пациентов, принимавших пиритинол для улучшения памяти.19, 20 Вроде бы шесть случаев — это капля в море, но авторы публикации считают иначе: поскольку большинство врачей убеждены в безопасности энцефабола, они часто просто не связывают печёночные проблемы своих больных с принимаемым оными ноотропом.
В Великобритании и США пиритинол не лицензирован. На англоязычных сайтах, торгующих ноотропами, его вполне можно купить, однако, как правило, под описанием товара есть приписка: «Данное соединение не было одобрено FDA и должно быть использовано только для исследовательских целей».
Теперь коротко поговорим об инозитоле, бывшем — как бы странно это ни звучало — витамине группы B. Это вещество участвует в жировом обмене и является так называемым вторичным посредником, то есть веществом, запускающим ряд клеточных процессов, в т. ч. необходимых для роста и восстановления нервной ткани и выделения нейромедиаторов. Необходимая, в общем, штука. Раньше её называли витамином B8. За что же её из витаминов исключили? А за то, что большая часть необходимого организму инозитола самим же организмом и синтезируется. Редкий же мизерный недостаток без труда восполняется с повседневной пищей. Тем не менее, тот факт, что инозитол участвует в строительстве нервных клеток и запуске процессов, связанных с нейромедиацией, не мог не навести учёных и медиков на мысль, что увеличенные его дозы могут как-то позитивно стимулировать нервную деятельность и даже лечить те или иные виды нервных и церебральных расстройств. Бывший витамин был испытан в нескольких двойных слепых тестах на людях с паническими расстройствами, наркотической зависимостью, на страдающих депрессией, аутизмом, СДВГ, шизофренией, болезнью Альцгеймера и когнитивными нарушениями, вызванными электрошоковой терапией.21, 22, 23 Все эти исследования показали, что повышенные дозы инозитола оказывают в перечисленных случаях терапевтический эффект. Также было выявлено, что инозитолсодержащие добавки снижают вероятность развития сахарного диабета у беременных.24 Исследований о том, как дополнительный инозитол влияет на когнитивные способности здоровых людей, мне найти не удалось. К сожалению. А к радости — информации о случаях передозировки или отравления инозитолом тоже не нашлось. Зато мне регулярно удаётся находить в ближайшем магазине инозитол-содержащие напитки. В поливитаминном комплексе, который я регулярно употребляю, тоже содержится инозитол. По моим субъективным впечатлениям, всё это некоторым образом улучшает мою способность к сосредоточению, запоминанию и всякому подобному. Само собой, там, опять же, не только инозитол, а ощущения — дело субъективное, но они — есть. Не вижу повода ими — со всеми приличествующими оговорками — не поделиться.
Нам ещё осталось поговорить о ГАМК, о глицине, об экстрактах некоторых растений, собственно о наделавшем недавно столько шума модафиниле и кое о чём ещё.
Денис Яцутко, XXII ВЕК
Продолжение следует.
